Under löftet om meddelarskydd har ”Charlie”, som vi kallar denna barn- och ungdomspsykiatriker, valt att tala öppenhjärtigt om vad som pågår vid svenska mottagningar med barn och unga som i tonåren plötsligt funnit att de har könsdysfori.

”Charlie”

Vår källa som åberopat meddelarskydd är legitimerad läkare med specialisering inom barn och ungdomspsykiatri, och har verkat vid en psykiatrisk mottagning för barn och unga i Mellansverige under den period då könsdysfori som uppkommit omkring tonåren eskalerat dramatiskt. Från transkriberingen av intervjun har utelämnats vissa delar som kan röja ”Charlies” identitet och utgör avsnitt som är av mer personlig karaktär.

Vilken erfarenhet har du av barn och ungdomar med diagnosen ”könsdysfori”?
– Frågor om könsidentitet är mycket vanlig bland ungdomar idag. Jag har haft många patienter där frågan varit aktuell, även om det inte alltid landat i en remiss till någon av specialenheterna. Det rör sig om kanske ett 30-tal patienter som faktiskt genomgått identitetsutredningar, men hundratals där osäker könsidentitet varit en del i bilden.

 Har du någon gång hamnat i konflikt med patienterna kring de här frågorna?
– Egentligen inte, tror jag. Men det viktigaste är förstås inte om jag tycker eller tänker olika eller lika som barn eller föräldrar, utan att se till att de får så bra vård som möjligt. Det kan vara krävande att arbeta med barn och ungdomar som har starka idéer, eller ”låsningar”, nästan oavsett vad det rör sig om. Det finns stora likheter mellan olika typer av psykiatriska problem hos BUP-patienter. Samsjuklighet och en förändrad bild över tid är regel snarare än undantag. Symtombild och problemställningar förändras alltid i takt med att barn och unga växter och utvecklas. Oftast är det svåraste att få till ett bra samarbete med andra vuxna kring patienten än med patienten själv.

Hur upplever du att situationen är bland professionen i stort?
– Ett jätteproblem är att det är så tyst, trots att många barnpsykiatriker inser att medicinsk och kirurgisk könskorrigering av barn är ett allvarligt risktagande med barns och ungas hälsa. Många börjar också inse att både evidens och erfarenhet är mycket bristfällig.

– Många ser problemen, men få vill eller vågar prata, utan överlåter området till en liten nischad del i professionen som drivs av en – som jag uppfattar – ideologisk, närmast politisk, agenda. Det är en märklig grundidé att barn skulle må bra av att identiteten delas upp i flera olika aspekter; med så kallad ”inkongruens” mellan identitet och kropp. Det handlar om drastiska och livsförändrande medicinska ingrepp, där vården och professionen backat undan från ansvar.

 Det du kommer med är ju väldigt allvarliga anklagelser.
– Jo, och det går inte att säga att det inte finns någon forskning alls. Det finns många studier, men inte där man exempelvis haft en kontrollgrupp. Dvs forskning där man jämför ”utfall” eller resultat med respektive utan behandling. Hade den typen av forskning gjorts tror jag att det kunnat visa att de som inte fått behandling i slutändan mår bättre, fungerar bättre, och slipper biverkningar och livslångt beroende av vården.

 Kan du beskriva ditt arbete med barn och unga inom psykiatrin?
– Inom barn- och ungdomspsykiatrin arbetar vi nästan alltid tillsammans i team. Patienterna är barn och unga med olika funktionsnedsättningar; ADHD, autism – eller starka tecken på det – och med samtidiga ångesttillstånd, depression och psykosociala problem. Bland mina patienter åtminstone, rör det sig aldrig bara om könsidentitetsfrågan – den finns inte bara för sig själv – utan hänger samman med andra svårigheter och problem.

 Du säger könsidentitetsfrågor. Kan du utveckla?
– Identitet är egentligen ett område som inte studerats särskilt mycket inom den medicinska vetenskapen. Andra psykiatriska frågor och tillstånd, som till exempel psykotiska tillstånd och bipolärt syndrom, har alltid haft ”hög prioritet” att både utreda och behandla – därför att de har ett högt förklaringsvärde för att patienten ska kunna må bra. Det finns också andra tillstånd, som ofta kan förklara mycket och som det finns god medicinsk kunskap om, som till exempel autism och ADHD. Identitetsfrågor har kanske varit lite styvmoderligt behandlade. De brukar normalt lyftas om förklaringen till patientens lidande inte ligger i andra psykiatriska diagnoser.

– Så det finns många andra medicinska, psykiatriska problem där det finns mer väletablerade diagnoser och bättre grundad kunskap och därför också bättre behandlingar – och då bör de gå före menar jag.

– Det finns däremot ingen evidens, eller egentligen inte något säkert sätt att förutsäga hur ett barns identitet kommer se ut om två, fem eller tio år. Här finns inga etablerade skattningsskalor. För ungdomar som är i puberteten går det inte att förutse hur detta ser ut i framtiden, särskilt om de har neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Identiteten, inklusive könsidentitet, faktiskt, är inte stabil hos barn och unga, utan tvärtom stadd i ständig förändring och utveckling.

– Och det är det fantastiska med barn och ungdomar: de växer och utvecklas. Då är det fel att säga: Just detta [könsidentiteten] kommer aldrig förändras. Det går emot allt vi vet om tonåren och puberteten, som per definition innebär ett utforskande och prövande av identiteter. Vi som profession ska stödja barn och ungas utveckling. Inte cementera den.

 Och samtidigt måste vi ju utgå ifrån att de som driver den andra linjen gör det av goda avsikter. Men hur kan ni ha så olika ingångsvärde?
– Vi har väl alla lättast att se förklaringar och värde i just det som vi själva engagerar oss i och arbetar med? Specialenheter för könsidentitet lägger ett stort förklaringsvärde i just identitetsfrågan. Min erfarenhet är att det ofta finns andra problemtillstånd, men att ungdomen med identifikation som transperson serveras en tydlig och konkret lösning. De flesta flickor i tonåren har en period då känslor och tankar om den egna kroppen inte är oproblematisk. Samtidigt är ångest och självskadebeteende inte ovanligt i den här gruppen. Och om de samtidigt kanske har skolstress, problem i hemmet eller social oro, så leder det ofta till tankar eller känslor av utanförskap; och då är det sen nära till att leta efter möjliga orsaker eller förklaringar. Det vanliga är att flickor med en sådan ”sårbarhet” får de höra om en möjlig förklaring i att vara trans, att de kanske är födda i fel kropp, eller att det finns en mismatch mellan identitet och kropp. Sedan följer ofta mycket av bekräftelse, positiv förstärkning av att komma ut som trans.

– Då tänker även professionen att detta kommer först. Barnet är uppenbarligen fel ”ihopaskruvat” – ursäkta uttrycket, men det har blivit en killhjärna i en flickkropp. Det var sedan när könet ”tilldelades” vid födelsen som det blev fel, och nu ska vi göra vårt bästa för att rätta till det. Det är också från detta grundfel som alla andra symptom tänks utgå.

– Ett problem med sådana avgränsade, konkreta förklaringar är att de missar så mycket av helhet och sammanhang. Identitetsfrågor är jätteviktiga för barn och unga idag, men vi vuxna och vården måste ta ett helhetsansvar för barns och ungas hälsa – inte bara deras identitet – och inte bara idag, utan utifrån ett helt livsperspektiv. Det är bara om man ensidigt utgår från att identitetsfrågan, som man enkelt kan säga att det är viktigare än exempelvis framtida fertilitet, benskörhet, livslångt beroende av vården etc.

 Det är ju lätt att förstå att det här handlar om barn och ungdomar som har det väldigt tufft, kanske lider av svår ångest och som vi alla måste visa stor hänsyn. Samtidigt tänker jag på en familj i bekantskapskretsen där en dotter fick anorexia, och det kändes som om hjärnan var ”ockuperad” – den gav helt enkelt felaktig information om kroppen till flickan själv. Det var uppenbart att hjärnan, och inte kroppen, befann sig i ett feltillstånd. Hur tänker man då att detta skiljer sig från könsdysfori?
– Ja, och här finns ju en stor samsjuklighet. Tyvärr är det ett välkänt faktum idag att många tonårsflickor utvecklar ångest, negativa tankar, låg självkänsla vad gäller kropp och identitet. Delar av det beror på samhällets förväntningar och krav. En viktig faktor idag är sociala medier. Det går inte att förstå tonåringars livsvillkor och lidande utan att räkna in sociala mediers genomslagskraft.

– Det är inte ovanligt att först brottas med ätstörning, och bli bättre efter hjälp, och sedan söka för könsdysfori två år senare – och då är bemötande helt annorlunda.

– Då ska man veta att behandling vid anorexia är tuff. Professionen går emot barnet emotionellt, kognitivt och beteendemässigt. Man tar över ansvaret för något så grundläggande som att äta. Det är en tuff form av vård.

– Men två år senare… mycket är sig likt, men nu benämns ångesten inför kroppen som könsdysfori, och då möts samma flicka av gratulationer, ”vad stark du är som kommit ut” och bekräftelse från skolan och vården. Bemötandet ska vara ”affirmativt”.

 Men båda frågorna handlar om självuppfattning, identitet och kropp. Är det inte märkligt att det görs så stor skillnad i behandlingen mellan å ena sidan anorexia och å andra sidan könsdysfori?
– Absolut. Och det är som sagt ofta en överlappande samsjuklighet. Barn själva har svårt att reda ut vad som är vad… detta är processer som drivs av inre ångest, men också yttre faktorer: många unga har identifierat sig starkt med de frågor, rörelser och idéer som nu förknippas med minoriteters rättigheter och identitetskonflikter när de är på väg att bli vuxna och ska hitta sin plats i relation till andra och sig själva. Och vi har väl inte alla hittat rätt från början.

– Men det är ett jätteproblem att vården inte ser och inte tycks förstå denna skörhet under den period av livet då identitetsutveckling och sökande är som viktigast och svårast. Det är ingen slump att majoriteten av de som söker vård för könsdysfori är tonårsflickor, 12 till 16 år. Barn och unga måste få möjlighet att pröva, växa och utvecklas på ett tryggt och säkert sätt, utan absoluta: ”Detta är vad du är.”

 Hur kan det då komma sig att de mottagningar som står för behandlingen av könsdysfori gått så all-in, utan att det funnits någon tydlig evidens?
– Könsdysfori har funnits som en fråga, åtminstone sedan 1930-talet inom vården, men har då generellt gällt vuxna. Under 1980-talet började man tänka: vad skulle hända om vi kunde behandla transsexuella när de var barn istället för när de söker könskorrigeringar som 40-åringar, oftast män. Det skulle kanske kunna spara dem decennier av lidande.

– Vården formades sedan tillsamman med starka identitetsrörelser, som blivit så betydelsefulla och viktiga för många barn och unga. Till detta kommer dagens myckna tänkande kring diagnostik: att vi ska diagnosticera väldigt mycket av allt lidande och oftast också ha en lösning eller behandling för varje diagnos. Men det är inte alltid så enkelt i praktiken. Ibland finns lidande och tuffa saker i livet som inte är psykiatriska sjukdomar, som vi som människor får acceptera.

– Vi människor har fler negativa känslor än positiva, så är det för oss alla. Det är en del av livet och av att vara människa. Vi kan alla under perioder av livet – t ex i puberteten, ha känslor av utanförskap eller av att vara annorlunda. Och denna fråga [könsdysfori hos tonåringar] är en del av dessa grundläggande mänskliga villkor.

– En viktig orsak till att transvården kunnat fortsätta är också att den i sig är så annorlunda än annan vård. Den använder helt andra begrepp och tolkningar än annan vård. Det är som en sorts nyspråk, med ”top surgery” istället för mastektomi (att operera bort brösten), reversibel hormonblockad istället för kemisk kastration, och massor av begrepp som TERF, allt fler olika pronomen, transfobi, cisperson, genderqueer och genderfluid etc.

 Men är det då unga läkare som drivit detta, utan lite längre erfarenhet av ungas problem?
– Det är oftast vårdpersonal med särskilt intresse för just den här frågan, som varit drivande. Sedan finns det enstaka barnläkare och -endokrinologer som öppet säger att de aldrig skulle diagnostisera eller behandla barn med den bristfällig evidens som finns idag – men de vill ju oftast inte arbeta på en sådan specialenhet. Samtidigt finns också, även på dessa specialenheter, interna diskussioner, med stark oro för de medicinska konsekvenserna av de här behandlingarna.

– Medan det finns de som är övertygade eller tror att det här är en viktig förklaring, menar jag att vi inte kan utgå från vare sig sådan övertygelse eller ex.vis religion eller ideologi i vården. Vi som är satta att jobba med människor har ett hantverk att göra, och att göra det bästa utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet – oavsett vad vi personligen tror eller inte tror på.

– Inom psykiatrin talar vi dels om sårbarhet, dels stress. Vi kan ha en sårbarhet att drabbas av till exempel depression eller psykos, men det behövs ofta ett stresspåslag för att det ska utlösaas. Det kan bli som en fysisk ”kramptröskel” för hjärnan som gör att sårbarheten utvecklas hos några få.

– Detta gäller också vid sårbarhet och stress kring identitetsfrågor. Tyvärr har många idag vänt på denna väletablerade förklaringsmodell – och utgår ifrån identiteten och tänker att den leder till sårbarhet och stress.

 Hur vill du då att professionen skulle agera i den här situationen?
– Vi måste vara sakliga och liksom fortsätta arbeta på utifrån kunskap och erfarenhet. Ibland är det faktisk viktigt att ha rätt i sak, oavsett ideologi. Men det är svårt när det gäller en fråga med mycket konflikter kring. Målet måste dock försöka återupprätta ett sakligt resonemang.

– Jag menar att vi idag från vårdens sida sviker barn, unga – och familjer, faktiskt – när vi säger att vi ska bekräfta identitet, diagnoser och behandling utan saklig grund. Det finns exempel i medicinhistorien där icke traditionella behandlingar börjat användas för tidigt – det fanns inte någon grund och det kom aldrig någon grund – medan det andra gånger kom en vetenskaplig grund och det till slut typ subventionerades av läkemedelsverket. Men i den här processen har det stuckit i väg allt för snabbt och allt för långt. Mängden diagnoser och tyngden i behandling har rusat iväg utan att man lyckats bygga upp någon grund i evidens och kunskap och erfarenhet.

 Och så ställs då vetenskap och beprövad erfarenhet mot ett driv att genomgå en transition?
–Ja, resultatet blir att barnen, och familjerna, ställs inför ett omöjligt val. De ska ta ställning till behandlingar som gör barnen infertila och påverkar dem resten av livet. Och det ska de ta ställning till väldigt tidigt i livet – och det kan eller ska faktiskt inte barn göra. Barn kan inte före puberteten förutsäga och veta hur puberteten och identiteten utvecklas under och efter deras tonår och pubertet. Inget barn kan före puberteten svara på frågan: Vill jag ha barn eller inte i framtiden? Är det viktigt för mig? Men här ställs man inför sådana frågor väldigt tidigt, trots att de inte har en chans att värdera dessa frågor.

– Det är också tufft för familjen och hur de ska förhålla sig till barnet när de får höra från vården att det är viktigt att bekräfta. Samtidigt som många föräldrar ofta känner stark oro och tvivel – som de förväntas ignorera eller Och så bekräftar föräldrarna oftast för att de vill sitt barns bästa, och när hon – jag säger hon, för det är oftast en hon – blir ledsen och upprörd om något inte uttrycks på precis rätt sätt, så anpassar de sig. Man känner igen föräldrar i den här livssituationen på att de alltid tvekar inför att benämna sitt barn. De kan försöka prata helt utan pronomen, eller staka sig inför pronomen och namn eller staka sig eller försöka undvika att benämna sitt barn.

– Men sedan ställs föräldrarna inför nästa fråga: Ska vi påbörja hormonbehandling? Och så har föräldrarna gått med så här långt. Men kan de då byta riktning helt plötsligt?

– Det här är inte schysst. Föräldrarna står ofta under stark stress och oro, och det kan vara oerhört tungt. Stressen i en familj kan ofta likna den vid ex.vis anorexi som vi talade om tidigare.

 Och jag kan tänka mig att det också är en hel del skuld involverad för föräldrarna?
– Det finns en ständigt pågående skuldbeläggande, när förklaringen läggs i identitetsfrågan. Tanken är ju att föräldrarna ”tilldelat” sitt barn fel kön från början, och att brister i bemötande inneburit s.k. minoritetsstress och än mer lidande.

– Barnet är ofta skört och bräckligt, och bygger sin nya identitet med inslag av irritabilitet och en känsla av annorlundaskap och utsatthet, vilket ofta orsakar ännu mer stress och problem i familjen. Förr eller senare nämner någon något som hände 2017 och använder ett ”dead-name” [det födelsenamn som bytts mot ett nytt namn i transitionen, red. anm.]. Och så upplevs en vardaglig sak i familjen som en kränkning och stressfaktor och orsak till barnets lidande, vilket stressar föräldrar etc.

 Det talas också en del om negativa biverkningar av behandlingarna med pubertetsblockerare och konträra könshormoner. Vad kan du säga om det?
– Dels att vi inte vet. De första personerna i Sverige som transitionerade har ännu inte levt hela sitt liv. Vi vet inte heller eftersom inga barn tidigare har behandlats på det sätt som nu sker.

– De studier som gör de kvalitativt bästa prognoserna pekar dock på förfärande prognoser, särskilt för kvinnor. Tidigare har det dessutom varit väldigt få som genomgått behandlingen tidigt i livet. Därför övergår det mitt förstånd att barn och unga får genomgå kraftfulla, livsförvandlande behandlingar som tidigare bara prövats på vuxna.

– Så detta är förfärande. Det kommer inte gå bra.

– Vi kan fortsätta att tala om suicid, och ett fall då en ung människa dog under själva operationen av genitalierna. Att skapa nya könsorgan är en svår kirurgi. Här är även komplikationsfrekvensen hög, med besvär som kan vara hela livet.

– Testosteron är ett potent tillväxthormon som i dessa doser är främmande för kvinnokroppen, med förhöjd risk för stroke och hjärtinfarkt.

– Ytterligare en sak är att när puberteten stoppas, påverkas kroppens växt, den kognitiva förmågan och psykologisk och social utveckling. Tillväxtkurvor som traditionellt varit så viktigt i barnmedicinen bortser man nu helt från. Barn växer mycket långsammare vid hormonblockad (dvs kemisk kastrering). Kroppsproportionerna utvecklas också annorlunda. Och det blir flera andra konsekvenser såsom benskörhet, som kan visa sig redan tidigt i livet.

– Sedan påverkas naturligtvis fertiliteten, s.k. sekundära könskaraktäristika men också så mycket annat. När en grundläggande funktion i kroppen tas bort så påverkas de flesta andra delar av kroppen och människan också.

 När jag tidigare i dag läste på KID-mottagningens hemsida står det trots detta fortfarande att mycket av vården utgår ifrån barnets egna upplevelser och villkor.*
– Det blir ett dåligt hantverk i att beskriva barns lidande och problem – det som kallas diagnostik – om utredningar utgår från det som sedan ska förklaras. Om utgångspunkten är: Det här är felet på den här killen, då kommer vi leta efter tecken på det – och oftast kommer vi då att hitta tecken på just det felet.

– Istället måste vi utgå från hela barnets mående och fungerande, alla de tecken som finns, få en helhetsbild och hitta förklaringsbärare, utan att vi förutsätter vilka de är från början.

 Om du till slut skulle sammanfatta relationen barn- och ungdomspsykiatri och könsidentitetsfrågorna, hur ser det då ut i dag.
– Vi har en oprövad hållning som från utkanten letat sig in till huvudfåran. Könskorrigering av vuxnas kroppar har tidigare funnits i utkanten, ibland helt utanför, den etablerade vården. Och steget har då varit mycket långt till att pröva sådana interventioner på barn.

– Det lidande som vi ser idag är också helt annorlunda än tidigare. Oftast handlar det om utvecklingsrelaterade problem och drabbar de mest sköra ungdomarna med psykiska tillstånd, funktionsnedsättningar, oftast flickor 12 till 16 år. Det finns inte några tydliga kriterier för att bedöma och sedan behandla detta, utan huvudsakligen är det drivet av ideologi och bristande ansvarstagande från vården. Detta är inte lege artis [enligt konstens regler, red. anm.].

– Det finns inget sjukdomsursprung eller en ”patient zero” [en term som används om den först upptäckta och behandlade patienten, t.ex. vid corona-pandemin, red. anm.] där man genom sin behandling tidigare har gjort stor nytta.

– När man gräver vidare hittar man inte någon vetenskaplig grund, utan finner människor, vuxna och sköra barn, som upplever att de vill ha detta, samtidigt som vården mer eller mindre marknadsför och bekräftar och driver en livslång medikalisering vidare, utan att det vilar på någon vetenskaplig grund.

 Hur frustrerande är det att ha de här insikterna, och samtidigt fortsätta arbeta som barn- och ungdomspsykiatriker?
– Jag tycker egentligen att det är hemskt, och sörjer att min medicinska specialitet har kunnat gå med på att så okritiskt utsätta barns och ungas hälsa för så allvarliga risker.

– Det är barnen och de unga som i sin framtid kommer möta de negativa effekterna, när annat inte blev utrett och när detta sågs som enda förklaringen. Det finns så mycket som döljs, och som kommer visa sig senare i livet. Och det är sorgligt för hela familjen.

– Hela frågan är ett elände, skulle jag säga, och mitt enda konstruktiva förslag är att verksamheten upphör, tills vidare. Man har allvarligt skadat barn och unga, och även deras framtida liv och utveckling. Tills man har på fötterna att man gör gott för patienterna ska man inte ägna sig åt den här typen av interventioner.

– Och trots att detta är farligt och djupt problematiskt, är det istället tyst. Det känns jobbigt för många att tala om detta, när det behövs en saklig och rimlig diskussion i frågorna. Man agerar inte, trots att det har livsavgörande konsekvenser för barn och unga.

– I slutändan måste vården granskas ordentligt och ansvar utkrävas.

* På hemsidan sägs bl.a. att de barnpsykiatriska insatserna syftar till att: ”Skapa förutsättningar för att på egna villkor utforska sin könsidentitet […] De individuella insatserna syftar inte till att på något sätt ändra den unges könsidentitet; könsidentiteten är en upplevelse som barnet/ungdomen äger. Vi strävar efter tidiga insatser för att skapa förutsättningar för den unge att på egna villkor, med stöd från sin omgivning, förstå mer om sin könsidentitet och för att kunna må bra.” Källa: //bup.se/hitta-mottagning/bup-forsknings–och-utvecklingscentrum/mottagningen-for-konsinkongruens-och-konsdysfori-kid (besökt 2021-10-05).